Cure palliative pediatriche specialistiche in Italia, «buone notizie»: aumentano i bambini presi in carico e il personale dedicato. Ma non basta per rispondere alle necessità dei quasi 11mila piccoli pazienti

Eppur qualcosa si muove, nella  «landa desolata» delle cure palliative pediatriche dell’Italia. Lo testimonia la seconda edizione di PalliPed  (Studio delle caratteristiche dei pazienti pediatrici che accedono alle reti e alle strutture di Cure Palliative Pediatriche), lo studio coordinato dalla professoressa Franca Benini (direttrice scientifica della Fondazione e docente in Pediatria presso il Dipartimento di Salute donna-bambino dell’Università di Padova e Responsabile del Centro regionale Veneto di Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche), sostenuto, finanziato e promosso dalla Fondazione Maruzza ETS.

I risultati in sintesi

Secondo i dati raccolti, il numero di bambini presi in carico dalle cure palliative pediatriche è aumentato dal 15% al 25% negli ultimi tre anni, coinvolgendo 18 centri distribuiti su 14 regioni italiane e due province autonome. Tuttavia, questo progresso è frenato da una serie di problematiche: la copertura territoriale rimane disomogenea, l’assistenza h24 è ancora carente e il personale dedicato, seppur in crescita, è insufficiente per soddisfare le necessità dei circa 10.600 bambini eleggibili alle Cure Palliative Specialistiche in Italia. Attualmente, si contano circa 60 medici e 140 infermieri specializzati, numeri ancora troppo bassi per garantire un servizio efficace e uniforme su tutto il territorio nazionale.

Un percorso ben avviato, ma incompleto

«Siamo sulla strada giusta, ma c’è ancora molto da fare», afferma la professoressa Benini. «Il numero di bambini e famiglie seguiti è aumentato, ma l’organizzazione e la disponibilità di personale sanitario non hanno registrato miglioramenti significativi. Speriamo che il programma formativo nazionale rivolto ai medici specializzandi in pediatria, possa aumentare le competenze e garantire risorse mediche dedicate alle cure palliative pediatriche e stimolare analoghi percorsi formativi per tutte le atre professionalità».

L’assenza di una copertura capillare di questi servizi determina gravi conseguenze per i bambini affetti da patologie inguaribili e per le loro famiglie. «Queste cure si occupano di una realtà spesso invisibile, quella dei bambini con malattie complesse che non hanno possibilità di guarigione. Senza cure palliative pediatriche, viene negato loro il diritto alla salute, obbligando le famiglie a ricorrere a ospedalizzazioni ripetute, talvolta anche inappropriate, con importati ripercussioni sulla qualità della vita del paziente de della famiglia nonché sulla assistenza globale offerta» sottolinea l’esperta.

Le cure palliative pediatriche, oltre a garantire la qualità della vita ai piccoli pazienti, sono fondamentali anche per il benessere delle loro famiglie. «Una rete sanitaria efficiente permette ai genitori di continuare a lavorare e di mantenere una stabilità sociale ed economica. Senza questi servizi, molte madri sono costrette a lasciare il lavoro, con gravi ripercussioni sull’intero nucleo familiare», conclude la professoressa Benini.

Alla luce di questi dati, emerge con urgenza la necessità di potenziare il personale dedicato, migliorare l’organizzazione dei servizi e garantire una copertura omogenea su tutto il territorio nazionale.

La migliore legge a livello internazionale

Lo abbiamo ripetuto più volte: dal punto di vista normativo, il nostro Paese ha saputo creare una delle migliori leggi a livello internazionale, la 38 del 2010, ma sul fronte «conoscitivo» invece le lacune sono enormi. O, meglio, lo erano. Fino a maggio del 2023, quando sono stati presentati i risultati dello studio (relativi al 2021) che adesso presenta i dati aggiornati in una pubblicazione su Italian Journal of Pediatrics.

Lo studio Palliped

Il progetto PalliPed è uno studio osservazionale trasversale a livello nazionale progettato con l’obiettivo di fornire un database nazionale costantemente aggiornato per il censimento e il monitoraggio delle attività di cure palliative pediatriche specialistiche (PPC) in Italia.

La prevalenza di bambini con gravi disabilità e/o malattie incurabili è aumentata notevolmente negli ultimi decenni. Infatti, i progressi medici e tecnologici hanno prolungato la sopravvivenza dei pazienti, riducendo la mortalità associata a queste condizioni e generando, allo stesso tempo, nuovi bisogni assistenziali a cui le cure palliative pediatriche specialistiche (CPP) sono chiamate a far fronte.

Per quanto riguarda lo scenario italiano, è stato stimato che 20.540-32.864 bambini e adolescenti necessitano di PPC e che 18/100.000 abitanti (di tutte le età) necessitano di un servizio PPC specializzato, definito come un ambiente dedicato che include un team interdisciplinare di esperti in PPC. Per rispondere a questa crescente esigenza, è necessario migliorare l’accessibilità e la qualità dei servizi PPC italiani specializzati, fornendo piani di miglioramento basati su dati accurati e definizioni precise delle lacune esistenti.

Come è organizzata la rete italiana

In linea con questa esigenza, la rete PPC italiana è organizzata in centri di riferimento regionali e altre strutture specializzate volte a garantire un accesso equo alle cure palliative per i bambini con bisogni complessi, come imposto dalle politiche sanitarie nazionali (legge 38/2010). In questo contesto, le informazioni disponibili sull’effettiva implementazione della rete PPC in Italia sono scarse e questa lacuna ostacola l’organizzazione del PPC da parte dei decisori politici italiani.

Per colmare questa lacuna, il progetto nazionale, osservazionale e trasversale PalliPed è stato progettato per fornire un database nazionale costantemente aggiornato per il censimento e il monitoraggio delle attività PPC specializzate in Italia. Nella prima parte del progetto, sviluppata attraverso lo studio PalliPed 2021, le informazioni sul carico PPC e sulla qualità e l’estensione delle reti/strutture PPC specializzate in Italia sono state raccolte attraverso la fornitura di due indagini ad hoc, fornendo il primo database demografico e clinico completo di pazienti che necessitano di PPC specializzato in Italia. I dati raccolti hanno mostrato un’estensione inadeguata del servizio PPC, che ha portato a coprire solo il 15% della quota stimata di pazienti pediatrici che necessitano di PPC specializzato in Italia. La maggior parte dei pazienti aveva un’età compresa tra 6 e 16 anni (45%) e il numero di pazienti < 1 mese non era coerente con il tasso riportato di decessi verificatisi prima dei 28 giorni di età, suggerendo la mancanza di un tempestivo invio al PPC da parte dei neonatologi. È emersa anche la necessità di maggiori misure di supporto familiare, in particolare per le madri a livello lavorativo e sociale. Per quanto riguarda l’offerta specializzata di PPC, 19 centri/strutture specializzati hanno fornito i propri dati relativi all’entità e all’organizzazione del servizio al 2021. Tra questi, 11 erano centri di riferimento regionali, con un team dedicato in 10 casi; meno della metà (45%) dei centri copriva l’intero territorio regionale e tre offrivano un servizio 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Sette regioni italiane, principalmente nell’Italia centro-meridionale, non hanno segnalato centri/strutture PPC. Il personale dedicato è risultato inadeguato e la maggior parte degli operatori sanitari non era riconosciuta a livello istituzionale.

Il monitoraggio regolare delle attività e l’aggiornamento dei dati sono essenziali per portare avanti il progetto PalliPed e supportare la definizione di adeguati interventi sanitari nei PPC specializzati. In base a questo obiettivo, questo articolo presenta i risultati dello studio PalliPed 2022-2023 riguardante il monitoraggio dell’estensione e dell’organizzazione dei servizi PPC specializzati in Italia fino al 2023, insieme a un confronto con i dati del 2021 per valutare l’evoluzione dell’offerta di PPC specializzati.

La panoramica del progetto

PalliPed è stato progettato nel 2021 come uno studio osservazionale trasversale che ha coinvolto tutti i centri/strutture italiani che forniscono PPC specializzata. Il progetto è stato coordinato dal Servizio di Dolore Pediatrico e Cure Palliative dell’Università di Padova con il supporto della Fondazione Maruzza Lefebvre D’Ovidio Onlus.

Nell’ambito dello studio PalliPed 2022-2023, ai centri partecipanti è stato chiesto di compilare un sondaggio online ad hoc e auto-segnalato, considerando il periodo di attività 2022-2023. Le informazioni sono state recuperate dal database amministrativo dei centri. Il sondaggio è stato inviato a gennaio 2024 e chiuso a maggio 2024. Lo studio PalliPed 2022-2023 è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dai Comitati etici di tutti i centri partecipanti. Tutti i partecipanti di età ≥ 18 anni o i tutori legali per i bambini più piccoli hanno dato il loro consenso all’uso delle cartelle cliniche per scopi di ricerca.

La struttura del sondaggio

L’indagine PalliPed 2022-2023 era composta da 20 domande, suddivise in tre aree: (1) informazioni generali sul centro/struttura PPC e caratteristiche del servizio fornito, come regione geografica, copertura territoriale, disponibilità 24 ore su 24, 7 giorni su 7, presenza di un team dedicato, numero di posti letto, cambiamenti organizzativi avvenuti nel periodo di studio (16 elementi); (2) dati sull’attività clinica sul periodo di studio (due elementi); e (3) numero di operatori sanitari che lavorano nella o con la struttura, espresso come numero totale ed equivalente a tempo pieno (FTE; un FTE era inteso come una persona che lavorava a tempo pieno, ad esempio, due lavoratori part-time corrispondono a un FTE) fino al 31 dicembre 2023 (due elementi). Per quanto riguarda i cambiamenti organizzativi, l’attività clinica e gli operatori sanitari, sono stati recuperati i dati dell’indagine del 2021 per fornire un confronto con i dati del periodo 2022-2023.

Quanti centri hanno partecipato allo studio

Complessivamente, hanno partecipato all’indagine 18 centri/strutture PPC specializzati di 14 regioni italiane (Basilicata, Campania, Emilia-Romagna, Friuli, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Puglia, Sicilia, Toscana, Valle d’Aosta, Veneto) e due province autonome (Trento e Bolzano). Rispetto ai dati del 2021, in questo studio sono state rappresentate due regioni aggiuntive (Marche, Valle d’Aosta), mentre sia per l’Emilia-Romagna che per il Friuli Venezia Giulia, uno dei due centri segnalati nel 2021 è entrato nella rete regionale e lavora in coordinamento con il centro di riferimento regionale. Nessun centro/struttura PPC specializzato era presente nelle restanti cinque regioni italiane (Abruzzo, Calabria, Molise, Sardegna, Umbria).

Tra i centri partecipanti, 15 (83,3%) facevano parte del sistema sanitario nazionale (SSN), 3 (16,6%) erano accreditati come enti privati e 1 (5,5%) era un’organizzazione senza scopo di lucro.

I centri di riferimento regionali erano 13 (72,2%), ovvero Basilicata, Campania, Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Marche, Piemonte, Puglia, Toscana, Veneto, la provincia autonoma di Trento e di Bolzano. Tra i cinque centri non di riferimento, quattro si trovavano in regioni in cui non era presente un centro di riferimento (Lombardia e Sicilia), mentre l’altro (Puglia) collaborava con il centro di riferimento regionale.

La copertura territoriale

Tra i 13 centri di riferimento regionali, sette coprivano l’intero territorio regionale (53,8%; Veneto, Liguria, Friuli-Venezia Giulia, Piemonte, Emilia-Romagna, provincia autonoma di Bolzano, provincia autonoma di Trento). Gli altri undici (61,1%) centri partecipanti hanno segnalato una copertura territoriale parziale.

La continuità delle cure

Tre (23,1%) centri di riferimento hanno segnalato di offrire un servizio 24 ore su 24, 7 giorni su 7 (Liguria, Puglia, Veneto) e 6 (46,1%) continuità delle cure per 8-20 ore. Nei cinque centri non di riferimento, la continuità del servizio è stata segnalata 24 ore su 24, 7 giorni su 7 da due strutture (40,0%; Lombardia, Sicilia); negli altri due centri (40,0%), è stata fornita per 8-20 ore.

Il team dedicato

Dieci centri (55,5%) avevano un team dedicato. Tra questi, otto erano centri di riferimento (61,5% dei centri di riferimento). Cinque centri (27,7%) hanno segnalato un team misto composto da personale dedicato e non dedicato (tre erano centri di riferimento).

I servizi di Terapia del dolore

Otto centri (44,4%) hanno segnalato attività di terapia del dolore (PT) specializzata a livello regionale. In cinque casi, questi centri PT erano in presenza di un hospice pediatrico e di un team dedicato.

L’attività clinica

Nel complesso, sono stati seguiti 2.085 pazienti nel 2022 e 2.734 nel 2023. I pazienti in cura presso i centri/reti PPC specializzati erano 1.669 al 31 dicembre 2022 e 1.906 al 31 dicembre 2023. Nel complesso, è stato osservato un aumento del numero di pazienti nel periodo tra il 2019 (1.209) e il 2023 (2.734).

Il modello delle PPC

Il Ministero della Salute italiano ha iniziato a promuovere la creazione di reti regionali e nazionali di centri di PPC e di cura del dolore nel 2010. Il coordinamento da parte di almeno un centro di riferimento regionale è stato stabilito come requisito per garantire la continuità assistenziale dall’ospedale al domicilio, nonché la definizione di un percorso clinico multidisciplinare (legge 38/2010; art. 2; art. 5).

Per consentire l’implementazione di questo modello organizzativo e definire l’allocazione delle risorse da parte del Servizio Sanitario Nazionale, la valutazione periodica dell’estensione e dell’organizzazione delle reti/strutture PPC specializzate e del numero di risorse dedicate, nonché la caratterizzazione di questo modello di assistenza, rappresentano passaggi necessari.

Come si inserisce il progetto Palliped

PalliPed è il primo progetto nazionale in Italia focalizzato sulla raccolta, descrizione e monitoraggio delle caratteristiche dei pazienti che necessitano di PPC specializzato, nonché dell’estensione e della struttura delle reti e delle strutture di PPC specializzato.

Utilizzando due sondaggi online auto-riportati, il progetto ha documentato i dati su 867 pazienti e le loro famiglie, insieme alle attività di 19 centri PPC a partire dal 2021, offrendo la prima valutazione nazionale completa dei servizi PPC specializzati.

I centri

Nel 2021, i 19 centri partecipanti al progetto PalliPed hanno segnalato 11 centri di riferimento regionali. Sette regioni italiane, principalmente nell’Italia centro-meridionale, non hanno segnalato centri/strutture PPC. Il presente aggiornamento ha mostrato l’aggiunta di tre centri di riferimento regionali (provincia autonoma di Bolzano, Marche e Puglia) nel periodo 2022-2023, mentre il centro PPC presente in Sicilia non è stato segnalato come centro di riferimento, portando il numero complessivo di centri di riferimento da 11 a 13. È stata inoltre segnalata la riduzione da 7 a 5 delle regioni italiane senza centri/strutture PPC.

L’assistenza

La copertura territoriale del servizio PPC specializzato, la continuità delle cure e la disponibilità di un team dedicato sono state parzialmente mantenute negli ultimi anni, rispetto ai dati del 2021. Nel dettaglio, la copertura completa del territorio regionale è stata segnalata dal 53,8% dei centri di riferimento regionali, rispetto al 45,4% del 2021. Il servizio 24 ore su 24, 7 giorni su 7 è stato segnalato dal 23,1% dei centri di riferimento ed era del 27,0% nel 2021. Otto centri di riferimento su 13 (61,5%) avevano un team dedicato, rispetto a 10 (91,0%) centri su 11 nel 2021. Otto centri (44%) erano centri di fisioterapia regionali, con hospice pediatrico in 5 casi (28%). I cambiamenti organizzativi segnalati nel periodo 2022-2023 hanno riguardato principalmente l’istituzione di nuovi centri di riferimento (3; 11%), l’estensione all’intera area di copertura regionale ( 4; 24%) e l’apertura di un nuovo hospice pediatrico.

I pazienti

Nel periodo 2019-2023 è stato osservato un aumento complessivo del numero di pazienti seguiti, passato da 1.209 (2019) a 2.734 (2023). Considerando le stime del 2021 dei bambini che necessitavano di PPC specializzata in Italia (circa 10.600), i dati attuali suggeriscono che il fabbisogno di PPC è stato coperto dal 26% nel 2023, segnalando un aumento dell’11% rispetto al 2021. Anche se questa percentuale è ancora inferiore se rapportata all’attuale fabbisogno di PPC specializzata, i dati disponibili suggeriscono una tendenza al rialzo e il miglioramento dell’offerta di PPC a livello nazionale.

Il personale

In linea con i dati precedenti, la maggior parte degli operatori sanitari PPC erano infermieri (181) e medici 89) . Rispetto al 2021, il numero complessivo degli operatori PPC è aumentato, in particolare, il numero di infermieri (+ 38%) e medici (+ 62%), che erano rispettivamente 131 e 55 nel 2021. Tuttavia, il numero di operatori PPC è rimasto lontano dalla reale necessità di risorse dedicate.

Le conclusioni

Nel complesso, i dati riportati nello studio PalliPed 2022-2023 suggeriscono un trend di miglioramento nell’estensione del servizio di PPC specializzato in Italia negli ultimi anni. Allo stesso tempo, è ancora presente la necessità di un maggiore sforzo per prevedere una migliore riorganizzazione dei modelli di cura e un miglioramento delle risorse in PPC specializzato, anche considerando che il numero di bambini che necessitano di PPC è in continuo aumento. Inoltre, persistono importanti criticità, soprattutto legate alla variabilità ed eterogeneità dell’offerta di PPC specializzato nelle diverse regioni (sia a livello organizzativo che in termini di fornitura di risorse dedicate). In particolare, persiste una disuguaglianza tra Nord e Sud Italia (cinque regioni che non forniscono PPC specializzato sono tutte nel Sud Italia). Di conseguenza, sarà importante lavorare a livello organizzativo attraverso il monitoraggio continuo dell’estensione dei servizi di PPC specializzato disponibili per bambini e famiglie, nonché lavorare sull’ulteriore implementazione e formazione degli operatori sanitari. Sarà inoltre importante migliorare la comunicazione a livello sociale, necessaria per attuare una sensibilizzazione a livello globale.

Le limitazioni

Il design dello studio PalliPed presenta alcune limitazioni, come il design del sondaggio ad hoc e il metodo di auto-segnalazione della raccolta dati. Tuttavia, il progetto PalliPed stabilisce la prima panoramica completa dello stato attuale del PPC specializzato in Italia.